Il terzo trimestre di gestazione rappresenta una fase importante per l’accumulo di nutrienti e la rapida crescita del feto. La nascita pretermine ha, tra le altre conseguenze, il fatto che il neonato prematuro abbia minori riserve di nutrienti e dunque maggiori richieste nutritive che si traducono soprattutto in un fabbisogno aumentato in termini di energia, proteine, acidi grassi polinsaturi a lunga catena (chiamati LCPUFA), ferro, zinco, calcio e selenio, rispetto al neonato a termine. È intuitivo che maggiore è la prematurità, maggior rilevanza ha il fornire gli adeguati fabbisogni in termini di macro e micronutrienti per recuperare la mancata fisiologica crescita intrauterina, ovvero il concetto di “catch-up growth”. Lo stato nutrizionale è importante in quanto connesso allo sviluppo neurologico e ad altre complicanze della prematurità, come la displasia broncopolmonare e la retinopatia del pretermine. La crescita del neonato viene valutata non solo mediante il monitoraggio del peso, ma anche della lunghezza e della circonferenza cranica.

Gli strumenti per alimentare il neonato sono: la nutrizione enterale, attraverso cui si forniscono i nutrienti all’intestino che li assorbe, e la nutrizione parenterale, modalità in cui i fabbisogni di carboidrati, proteine e grassi, necessari all’accrescimento dell’organismo, vengono somministrati attraverso un catetere direttamente nel circolo sanguigno, da cui si distribuiscono a tutti gli organi. Il neonato prematuro ha un tratto gastrointestinale che, similmente agli altri organi, è immaturo dal momento che ne viene interrotta la fisiologica crescita; perciò la nutrizione parenterale è la prima modalità che permette di proseguire il nutrimento del neonato. Tuttavia essa viene sospesa quanto prima possibile e viene privilegiata, compatibilmente con le condizioni cliniche, la nutrizione enterale che ha anche un valore trofico, cioè favorisce lo sviluppo e la maturazione dell’intestino stesso. Anche il neonato con età gestazionale tra 34 e 36+6 settimane (detto “late preterm”) seppur più maturo di un neonato gravemente o estremamente prematuro (con età gestazionale rispettivamente ≤ 32 o 28 settimane) può presentare un intestino meno sviluppato e una minor capacità di suzione, che in associazione ad un ritardo nella montata lattea della donna che ha partorito prematuramente (sebbene per poche settimane) possono rendere utile un sostegno dell’alimentazione enterale e a volte parenterale nel late preterm.

Come avviene la nutrizione enterale in Terapia Intensiva Neonatale (TIN)?

Dal momento che la letteratura non fornisce raccomandazioni forti e univoche per la nutrizione enterale del pretermine è possibile osservare alcune diversità nella gestione alimentare dei neonati prematuri nei vari reparti ospedalieri, accanto a concetti condivisi e pratiche comuni. Vi è comune accordo sul beneficio di iniziare precocemente (entro 48 ore dalla nascita), compatibilmente con la clinica, la nutrizione enterale, al fine di nutrire l’intestino, ridurre la dipendenza da cateteri (che aumentano il rischio infettivo), stimolare lo sviluppo del microbiota, ridurre l’infiammazione e migliorare la crescita cerebrale per favorire un outcome neurologico-cognitivo-comportamentale migliore.

In TIN viene poi posta attenzione alla tolleranza alimentare monitorando clinicamente il neonato e adattando le quantità nutritive ai suoi bisogni, valutandone la crescita quotidiana. Anche per il neonato prematuro il latte della propria mamma rappresenta l’alimento di scelta per le migliori qualità nutrizionali e immunologiche. In sua assenza è possibile usare il latte donato di altre donne (banca del latte umano donato) o il latte artificiale di cui esistono formule ad hoc per i prematuri (che si possono assumere fino a 40-52 settimane post concezionali). Per favorire la crescita del prematuro si è soliti fortificare il latte materno mediante prodotti che ne aggiungono macro e micronutrienti. La temperatura ottimale a cui somministrare il latte dovrebbe essere 32-34°C.

Nei neonati molto prematuri che non hanno acquisito ancora la capacità di suzione, il latte può essere somministrato mediante un sondino naso o oro-gastrico (ovvero un sottile tubo che viene infilato dal naso o dalla bocca fino allo stomaco) in modalità continua o a bolo, a seconda della tolleranza e delle condizioni cliniche del neonato. Infine, è importante sottolineare il rilevante ruolo infermieristico in TIN sulla promozione e sostegno della nutrizione enterale del neonato attraverso la stimolazione della motricità orale e della suzione. Tra gli interventi messi in atto dal personale della TIN vi sono la stimolazione tattile e quella attraverso odori e sapori, per esempio avvicinando al capo del neonato il ciuccio bagnato da gocce di latte materno fin dai primi momenti oppure favorendo la Kangeroo-Mother-Care. È dimostrato che queste attenzioni facilitano il raggiungimento della suzione autonoma, che rappresenta una tappa fondamentale per la dimissione e che normalmente è raggiunta verso le 34 settimane di età gestazionale, ma che nei neonati pretermine ospedalizzati viene più spesso acquisita più tardi.

Come avviene lo svezzamento?

Non ci sono forti evidenze scientifiche sul timing ottimale ed i contenuti dello svezzamento del neonato pretermine, ma vi sono alcune deboli raccomandazioni. Il neonato pretermine dovrebbe iniziare lo svezzamento tra i 5-8 mesi di età anagrafica (età calcolata dal giorno della nascita reale), corrispondenti però ad almeno 3 mesi di età corretta (età calcolata a partire dal giorno in cui era stato calcolato il termine della gestazione, ovvero le 40 settimane post-mestruali); ma è necessario considerare anche lo sviluppo psicomotorio dell’individuo, in particolare la capacità di controllo del capo, la riduzione del riflesso di estrusione della lingua e la riduzione del riflesso di suzione a favore di movimenti laterali della lingua. È dunque fondamentale scegliere il momento dello svezzamento in base alla valutazione del singolo caso, in modo da individualizzare il più possibile questa tappa, dal momento che la popolazione dei prematuri è assai eterogenea. In merito a queste considerazioni può essere utile un follow up multidisciplinare con nutrizionista e logopedista per i casi che lo necessitano.

Una delle conseguenze dell’introduzione degli alimenti solidi nell’alimentazione è la modifica della flora intestinale, che inizialmente è rappresentata soprattutto da Bifidobatteri e che si trasforma assomigliando sempre più alla flora dell’adulto, modificando macroscopicamente le feci. Durante lo svezzamento viene proseguita la supplementazione di vitamina D e di ferro ed eventuali altri micronutrienti di cui il neonato ha bisogno.