Chi sono i neonati prematuri?

Si definiscono neonati prematuri tutti quelli nati prima della 37a settimana di gestazione. In Italia sono circa 30000 ogni anno (pari al 7% di tutti i nati). In base all’età gestazionale definiamo:

  • estremamente pretermine: nati < 28 settimane;
  • molto pretermine: nati tra la 28a e la 31a settimana +6 giorni;
  • moderatamente pretermine: nati tra la 32a e la 33a settimana +6 giorni;
  • lievemente pretermine: nati tra la 34a e la 36a settimana +6 giorni.

Combinando il peso alla nascita con l’età gestazionale i neonati prematuri che presentano più criticità sono quelli piccoli per età gestazionale (SGA) il cui peso alla nascita è uguale o inferiore al 10° percentile. I bambini che nascono prematuramente, soprattutto SGA, non hanno un organismo sufficientemente pronto per adattarsi alla vita extrauterina in autonomia e pertanto hanno la necessità di maggiori cure e attenzioni.


Quali sono le cause del parto pretermine?

Le cause di parto pretermine sono molteplici e possono riguardare lo stato di salute della madre, la gravidanza in atto o direttamente il feto. Spesso è difficile identificare una causa precisa in quanto sono più fattori di rischio che interagendo tra loro portano ad un parto prematuro.

Tra i fattori materni che possono aumentare il rischio di parto pretermine vi sono l’età materna troppo giovane (< 16 anni) o avanzata (> 35 anni), problemi di salute come diabete, cardiopatie, ipertensione, obesità, un peso corporeo incongruo, un’attività fisica eccessiva, abuso di sostanze e fumo di tabacco.

Tra i fattori legati alla gravidanza i principali sono la primiparità o una gravidanza multipla (soprattutto in caso di ricorso a fecondazione medicalmente assistita con l’impianto di più̀ embrioni), la presenza di malformazioni dell’utero o anomalie di impianto della placenta e le patologie del liquido amniotico (scarso o eccessivo).


Come prevenire un parto pretermine?

Per cercare di prevenire un parto pretermine occorre intervenire sui fattori di rischio noti e modificabili (dieta, abitudini sbagliate, trattare condizioni mediche note o emergenti). In caso di contrazioni o rottura prematura delle membrane occorre effettuare un monitoraggio del benessere fetale ed eventualmente interrompere le contrazioni. La misurazione della lunghezza della cervice uterina può essere predittiva di parto pretermine.

Un metodo efficace per predire il parto pretermine è rappresentato dalla cervicometria, cioè la misurazione ecografica della lunghezza della cervice uterina, che avviene a 22-24 settimane per lo screening dei casi a rischio. Questa misurazione è anche effettuata in tutti i casi di gravide sintomatiche, cioè con contrazioni o sanguinamento. Nelle pazienti in cui la misurazione della cervice è al di sotto dei valori di normalità, esiste un rischio del 55% di avere un parto pretermine. Tale percentuale aumenta nelle donne con precedente parto pretermine.


Come attenuare le conseguenze della prematurità?

La marsupioterapia e il massaggio del neonato sono due delle metodiche che si possono metter in atto per facilitare e sostenere il contatto genitore-neonato e portare una serie di benefici ad entrambi.

La marsupioterapia, o kangaroo mother care o skin-to-skin contact, nasce negli anni ’70 in Colombia per far fronte al gran numero di nati e alla carenza di incubatrici per assistere i neonati prematuri o di basso peso alla nascita che avevano già superato la fase critica, per stimolare l’avvio all’allattamento materno e favorire una ottimale relazione madre – figlio, con grandi vantaggi per la salute e la serenità di entrambi. La tecnica consiste nel creare situazioni di contatto pelle a pelle tra un genitore e il neonato. Oggi viene utilizzata in tutto il mondo e viene suggerita anche per i nati a termine, in quanto attenua il brusco distacco che si realizza con il parto e aiuta la mamma a sviluppare competenza e sicurezza nell’accudimento del proprio bimbo.

Per i neonati il massaggio risulta la possibilità di vivere sensazioni gradevoli che possono compensare gli interventi più dolorosi e invasivi a cui spesso sono sottoposti. Il tocco può ridurre le esperienze stressanti dei bambini e agevolarne il sonno. Sperimentare la vicinanza fisica coi propri figli può aiutare i caregivers nel far fronte alle comunicazioni rispetto alle condizioni cliniche del neonato durante la degenza.


Che cos’è il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) nei genitori pretermine? Quali sono i fattori di protezione?

Il Disturbo da stress post-traumatico (PTSD) è un disturbo che si sviluppa generalmente a seguito di un evento particolarmente stressante, imprevisto, non desiderato. Si parla quindi di trauma, ossia esperienze quali eventi catastrofici o violenti, e situazioni in cui la persona percepisce una minaccia alla propria o altrui integrità fisica o psichica.

Anche la nascita pretermine può provocare un livello considerevole di stress per i genitori che possono sviluppare sintomi talora rinviabili a un disturbo da stress post-traumatico (PTSD).

Sono quindi di fondamentale importanza tutti quegli interventi psicosociali che possono accompagnare i genitori nella cura di sé e che li sostengono nell’affrontare lo stress, al fine di prevenire lo sviluppo di PTSD.

Tra i fattori di protezione sicuramente ha grande valore il ruolo del personale medico, infermieristico e ostetrico, il fatto che i genitori possano essere sostenuti nel processo di incontro con il/la figlio/a – nella pratica dello skin to skin per esempio, oppure nell’avvio dell’allattamento – e l’avere accanto figure affettive significative. La possibilità di accedere a un servizio specialistico di consultazione psicologica per interventi di supporto all’elaborazione di quanto si è vissuto/si sta vivendo è altamente consigliato.


Quali sono le caratteristiche dell’alimentazione del neonato prematuro?

La nascita pretermine ha, tra le altre conseguenze, il fatto che il neonato prematuro abbia minori riserve di nutrienti e dunque maggiori richieste nutritive che si traducono soprattutto in un fabbisogno aumentato in termini di energia, proteine, acidi grassi polinsaturi a lunga catena (chiamati LCPUFA), ferro, zinco, calcio e selenio, rispetto al neonato a termine.

Gli strumenti per alimentare il neonato sono: la nutrizione enterale, attraverso cui si forniscono i nutrienti all’intestino che li assorbe, e la nutrizione parenterale, modalità in cui i fabbisogni di carboidrati, proteine e grassi, necessari all’accrescimento dell’organismo, vengono somministrati attraverso un catetere direttamente nel circolo sanguigno, da cui si distribuiscono a tutti gli organi.

Come avviene la nutrizione enterale in Terapia Intensiva Neonatale (TIN)?

In TIN viene posta attenzione alla tolleranza alimentare monitorando clinicamente il neonato e adattando le quantità nutritive ai suoi bisogni, valutandone la crescita quotidiana. Anche per il neonato prematuro il latte della propria mamma rappresenta l’alimento di scelta per le migliori qualità nutrizionali e immunologiche. In sua assenza è possibile usare il latte donato di altre donne (banca del latte umano donato) o il latte artificiale di cui esistono formule ad hoc per i prematuri (che si possono assumere fino a 40-52 settimane post concezionali). Per favorire la crescita del prematuro si è soliti fortificare il latte materno mediante prodotti che ne aggiungono macro e micronutrienti. La temperatura ottimale a cui somministrare il latte dovrebbe essere 32-34°C.

Come avviene lo svezzamento?

È fondamentale scegliere il momento dello svezzamento in base alla valutazione del singolo caso, in modo da individualizzare il più possibile questa tappa, dal momento che la popolazione dei prematuri è assai eterogenea. In merito a queste considerazioni può essere utile un follow up multidisciplinare con nutrizionista e logopedista per i casi che lo necessitano.

Quale relazione esiste tra prematurità e gemellarità?

In Italia il 3% di tutti i nati nascono da gravidanze multiple e tale percentuale è in aumento negli ultimi anni con il diffondersi delle tecniche di fecondazione assistita.

Una gravidanza gemellare è associata a maggiori complicanze rispetto a quelle singole. Più del 50% dei gemelli nasce pretermine (rispetto al 7% dei singoli) ed il rischio per i gemelli di nascere con un peso alla nascita inferiore a 1500 grammi è del 10-15% rispetto all’ 1% dei nati singoli.


Quali sono le possibili conseguenze di una nascita pretermine?

Le conseguenze della nascita prematura variano a seconda del grado di prematurità; minore è l’età gestazionale maggiore sarà l’immaturità funzionale e quindi il rischio di dover ricorrere a cure intensive. In generale i neonati pretermine vanno incontro principalmente a complicanze respiratorie, cardiocircolatorie e neurologiche.

I neonati più a rischio sono quelli estremamente pretermine, nati cioè al di sotto delle 28 settimane di età gestazionale: i problemi più tipici sono soprattutto quello del supporto, in maniera più o meno invasiva, della funzionalità respiratoria in quanto non sono ancora in grado di produrre surfattante che ovviamente deve essere da noi somministrato e quello cardiocircolatorio con aumentato rischio di ipotensione e ricorso a farmaci inotropi. Il rischio di infezione deve essere sempre tenuto sotto controllo vista l’immaturità del sistema immunitario e la possibile presenza di cateteri venosi, tubi endotracheali che possono favorire l’insorgenza di infezioni.


Quali sono le caratteristiche del sonno del neonato prematuro?

Il sonno è un processo chiave del neuro-sviluppo in quanto influenza la maturazione cerebrale attraverso il consolidamento della memoria, lo sviluppo di funzioni esecutive ed emotive e favorendo la plasticità neuronale. La nascita pretermine determina l’esposizione del neonato all’ambiente extrauterino nel momento di maggior evoluzione dell’encefalo, cioè il terzo trimestre di gravidanza. Uno degli obiettivi della neonatologia moderna è quello di salvaguardare e proteggere la maturazione cerebrale del pretermine che, come conseguenza stessa della prematurità, anche in assenza di lesioni cerebrali, presenta alcune differenze rispetto ai neonati a termine confrontati alla stessa età post-mestruale.

In terapia intensiva neonatale vengono messe a punto alcune strategie per promuovere una fisiologica maturazione cerebrale anche attraverso il rispetto del sonno del neonato. Per esempio, viene proposta ed incoraggiata la Kangaroo-Mother-Care in quanto il contatto pelle a pelle migliora l’attività cerebrale durante le fasi di sonno attivo che, a sua volta, stimola memoria e sviluppo encefalico, e di sonno tranquillo, che favorisce il mantenimento dei cicli sonno-veglia, la plasticità cerebrale e il consolidamento dei processi neuronali. Infine, si cerca di applicare un minimal handling protocol facendo coincidere temporalmente le attività di assistenza infermieristica e medica per disturbare il meno possibile i neonati nell’arco della giornata.

Che cos’è l’attaccamento? E come si può favorire con i neonati prematuri?

La relazione di attaccamento costituisce il primo legame affettivo del bambino con la figura di accudimento primaria, detta caregiver. È un legame primario ed è la base grazie alla quale i bambini costruisco la propria visione del mondo e regolano le proprie emozioni. È un legame di lunga durata, emotivamente significativo, con persone specifiche, i caregiver appunto, con cui ricerca la vicinanza fisica per avere protezione e sicurezza. Il legame si crea fin dalla gravidanza.

La nascita prematura NON è causa diretta di relazioni di attaccamento disfunzionali, ma può esserne fattore di rischio. Ecco perché fin dal ricovero è di fondamentale importanza che lo staff curante favorisca l’instaurarsi di questo legame insegnando al genitore come prendersi cura del bambino anche “a distanza”, favorendo lo skin to skin (pelle a pelle) non appena possibile e supportando i genitori nel percorso verso la crescita e la dimissione.


Perché è importante il benessere dei caregiver dei neonati prematuri?

Il ricovero di un figlio in Terapia Intensiva Neonatale può essere considerato un vero e proprio evento traumatico. a letteratura concorda nel ritenere la nascita prematura come fattore di rischio (anche se mai causa determinante) per lo sviluppo di sintomatologia ansiosa, depressione e per il disturbo post traumatico da stress.

Per sostenere emotivamente i caregiver sempre più frequente è previsto l’intervento della figura dello psicologo in TIN, a sostegno dell’esperienza della prematurità sia durante la degenza che durante e dopo le dimissioni.

Fattori di protezione su cui la letteratura concorda e che è importante valorizzare perché possono sostenere l’esperienza della prematurità e renderla meno impattante a livello psicologico sono: la condivisione sociale, il supporto sociale percepito, la reperibilità delle informazioni. Anche la possibilità di avere un contatto con il figlio sembra aiutare il genitore a “sintonizzarsi” con il bambino e la situazione che sta vivendo.

Hanno così molta importanza iniziative quali l’apertura del reparto 24 h su 24 o, da parte del personale, il coinvolgimento continuativo del genitore nella gestione del proprio bambino, ovviamente compatibilmente con le condizioni cliniche del neonato.


Quali sono le caratteristiche del dolore nel neonato prematuro?

  • A partire dalla 23° settimana di gestazione il sistema nervoso è anatomicamente e funzionalmente competente per la percezione del dolore. Lo sviluppo delle aree cerebrali deputate a percepire il dolore si completa nel periodo post-natale fino all’anno;
  • nel feto, nel neonato e nel bambino fino a 12-18 mesi di età vi è una ridotta funzione delle vie nervose inibitorie del dolore. Per tale motivo, a parità di stimolo doloroso, in età neonatale la percezione del dolore è maggiore rispetto alle età successive. Nei prematuri la percezione del dolore si manifesta già con uno stimolo di intensità del 30-50% inferiore rispetto all’adulto;
  • nel neonato c’è un ridotto controllo endogeno dello stimolo doloroso; per tale motivo, dopo una procedura dolorosa, i neonati, a termine e prematuri, sperimentano un dolore più prolungato rispetto all’adulto e percepiscono come dolorose anche stimolazioni non dolorose (allodinia);
  • la maturazione del sistema nervoso deputato al controllo del dolore prosegue nell’infanzia. L’esperienza dolorosa che si verifica nel periodo neonatale può interferire sullo sviluppo del sistema algico, provocando un’alterata soglia del dolore nelle età successive;
  • il neonato pretermine ricorda il dolore, con possibili conseguenze comportamentali, cognitive e psicosociali a lungo termine.

I neonati prematuri, durante la degenza in Terapia Intensiva Neonatale (TIN), sono sottoposti a numerose procedure dolorose e a stimoli ambientali che generano stress. Un adeguato controllo del dolore è molto importante per le conseguenze che può comportare, se non trattato, sullo sviluppo neuro comportamentale.

l controllo del dolore deve essere una priorità nella cura dei neonati, prematuri e a termine. Gli interventi non farmacologici, soprattutto quelli che coinvolgono i genitori, sono sempre raccomandati.